Indhold
Idiopatisk fibroserende alveolitis (IFA) er en sygdom, der forbliver en af de mindst undersøgte, blandt andre patologier i lungernes interstitium. Med denne type alveolitis opstår betændelse i pulmonal interstitium med dets fibrose. Lider, herunder luftveje, lungeparenkym. Dette påvirker åndedrætsorganernes tilstand negativt, fører til deres restriktive ændringer, forstyrrelse af gasudveksling og respirationssvigt, hvilket forårsager død.
Idiopatisk fibroserende alveolitis kaldes også idiopatisk lungefibrose. Denne terminologi bruges hovedsageligt af engelske specialister (idiopatisk lungefibrose) samt tyske lungelæger (idiopa-thische Lungenfibrose). I Storbritannien kaldes ELISA "cryptogenic fibrosing alveolitis" (cryptogenic fibrosing alveolitis).
Udtrykkene "kryptogen" og "idiopatisk" har nogle forskelle, men bruges nu i flæng. Begge disse ord betyder, at årsagen til sygdommen forbliver uklar.
Epidemiologi og risikofaktorer
Statistiske oplysninger, der afspejler udbredelsen af sygdommen, er meget modstridende. Det antages, at sådanne uoverensstemmelser skyldes inklusion af patienter ikke kun med idiopatisk fibroserende alveolitis, men også med andre idiopatiske interstitielle pneumonier (IIP).
Ud af 100 mænd oplever 000 mennesker patologi, og 20 mennesker ud af 100 kvinder. På et år bliver 000 mennesker syge for hver 13 mænd og 100 mennesker for hver 000 kvinder.
Selvom årsagerne til idiopatisk alveolitis i øjeblikket er ukendte, stopper forskerne ikke med at forsøge at finde ud af den sande natur af sygdommens oprindelse. Der er en antagelse om, at patologien har et genetisk grundlag, når en person har en arvelig disposition for dannelsen af fibrøst væv i lungerne. Dette sker som reaktion på enhver skade på cellerne i åndedrætssystemet. Forskere bekræfter denne hypotese med en familiehistorie, når denne sygdom spores i blodslægtninge. Også til fordel for sygdommens genetiske grundlag er det faktum, at lungefibrose ofte viser sig hos patienter med arvelige patologier, for eksempel med Gauchers sygdom.
Strukturelle ændringer i lungerne
De vigtigste egenskaber ved det morfologiske billede af idiopatisk fibroserende alveolitis er:
Tilstedeværelsen af tæt fibrose af pulmonal parenkym.
Morfologiske ændringer er fordelt efter en pletvis heterogen type. Sådan pletblødning skyldes det faktum, at områder med sundt og beskadiget væv veksler i lungerne. Ændringer kan være fibrøse, cystiske og i form af interstitiel inflammation.
Den øverste del af acinus indgår tidligt i den inflammatoriske proces.
Generelt ligner histologien af lungevæv i idiopatisk fibroserende alveolitis et lignende billede som ved interstitiel lungebetændelse.
Symptomer på idiopatisk fibroserende alveolitis
Oftest diagnosticeres fibroserende idiopatisk alveolitis hos patienter ældre end 50 år. Mænd bliver oftere syge end kvinder. Det omtrentlige forhold er 1,7:1.
Patienter indikerer åndenød, som er konstant stigende. Patienten er ude af stand til at tage en dyb indånding (inspiratorisk dyspnø), han er hjemsøgt af en tør hoste uden opspyt. Dyspnø forekommer hos alle patienter med idiopatisk fibroserende alveolitis.
Jo stærkere åndenød er, jo mere alvorligt er sygdomsforløbet. Efter at have dukket op én gang, går det ikke længere, men går kun videre. Desuden afhænger dets forekomst ikke af tidspunktet på dagen, omgivelsestemperaturen og andre faktorer. De inspiratoriske faser hos patienter afkortes, såvel som de ekspiratoriske faser. Derfor er vejrtrækningen hos sådanne patienter hurtig. Hver af dem har hyperventilationssyndrom.
Hvis en person ønsker at tage en dyb indånding, fører dette til en hoste. Det er dog ikke alle patienter, der udvikler hoste, så det er ikke af diagnostisk interesse. Mens hos personer med kronisk obstruktiv lungesygdom, som ofte forveksles med ELISA, vil hoste altid være til stede. Efterhånden som sygdommen skrider frem, fører åndenød til det faktum, at en person bliver handicappet. Han mister evnen til at udtale en lang sætning, kan ikke gå og tage sig af sig selv på egen hånd.
Patologiens manifest er næppe mærkbart. Nogle patienter bemærker, at fibroserende alveolitis begyndte at udvikle sig i dem i henhold til typen af SARS. Derfor foreslår nogle forskere, at sygdommen kan være af viral karakter. Da patologien udvikler sig langsomt, har personen tid til at tilpasse sig sin åndenød. Uden at de selv ved det, reducerer folk deres aktivitet og går videre til et mere passivt liv.
En produktiv hoste, det vil sige en hoste, der er ledsaget af sputumproduktion, udvikler sig hos ikke mere end 20% af patienterne. Slimet kan indeholde pus, især hos de patienter, der lider af svær idiopatisk fibroserende alveolitis. Dette tegn er farligt, da det indikerer tilføjelsen af en bakteriel infektion.
En stigning i kropstemperaturen og udseendet af blod i sputum er ikke typiske for denne sygdom. Mens han lytter til lungerne, auskulterer lægen crepitus, der opstår i slutningen af inspirationen. Hvis der kommer blod i sputumet, skal patienten henvises til undersøgelse for lungekræft. Denne sygdom hos patienter med ELISA diagnosticeres 4-12 gange oftere end hos raske mennesker, selv dem, der ryger.
Andre symptomer på ELISA omfatter:
Ledsmerter.
Muskelsmerter.
Deformiteter af neglefalangerne, der begynder at ligne trommestikker. Dette symptom forekommer hos 70% af patienterne.
Krepitationer i slutningen af indåndingen bliver mere intense, og i begyndelsen vil de være mere blide. Eksperter sammenligner den endelige crepitus med knitren fra cellofan eller lyden, der kommer, når en lynlås åbnes.
Hvis der på et tidligt stadium af udviklingen af sygdommen høres krepitationer hovedsageligt i de bageste basale regioner, så vil der, efterhånden som det skrider frem, høres knirker over hele overfladen af lungerne. Ikke i slutningen af åndedrættet, men i hele dens længde. Når sygdommen lige er begyndt at udvikle sig, kan crepitus være fraværende, når torsoen vippes fremad.
Tørre raser høres ikke hos mere end 10 % af patienterne. Den mest almindelige årsag er bronkitis. Yderligere udvikling af sygdommen fører til symptomer på respirationssvigt, udvikling af cor pulmonale. Hudens farve får en aske-cyanotisk farve, den 2. tone over lungearterien intensiveres, hjerteslaget hurtigere, de cervikale vener svulmer, lemmerne svulmer. Den sidste fase af sygdommen fører til et udtalt vægttab af en person, op til udviklingen af kakeksi.
Diagnose af idiopatisk fibroserende alveolitis
Metoder til diagnosticering af idiopatisk fibroserende alveolitis på dette tidspunkt er blevet revideret. Selvom en sådan forskningsteknik som en åben lungebiopsi giver det mest pålidelige resultat og betragtes som "guldstandarden" for diagnostik, praktiseres den ikke altid.
Dette skyldes de betydelige ulemper ved en åben lungebiopsi, herunder: proceduren er invasiv, den er dyr, efter implementeringen skal behandlingen udsættes, indtil patienten kommer sig. Derudover vil det ikke være muligt at foretage en biopsi flere gange. Det er fuldstændig umuligt for en bestemt del af patienterne at udføre det, da menneskets helbredstilstand ikke tillader det.
De grundlæggende diagnostiske kriterier, der er blevet udviklet til at påvise idiopatisk fibroserende alveolitis, er:
Andre patologier i lungernes interstitium er udelukket. Dette refererer til sygdomme, der kan udløses ved at tage medicin, indånde skadelige stoffer, systemisk skade på bindevævet.
Funktionen af ekstern respiration reduceres, gasudveksling i lungerne forstyrres.
Under CT-scanningen opdages bilaterale mesh-forandringer i lungerne, i deres basale snit.
Andre sygdomme er ikke bekræftet efter transbronchial biopsi eller bronchoalveolær lavage.
Yderligere diagnostiske kriterier omfatter:
Patienten er over 50 år.
Åndenød opstår umærkeligt for patienten, stiger med fysisk anstrengelse.
Sygdommen har et langt forløb (fra 3 måneder eller mere).
Crepitus høres i de basale områder af lungerne.
For at lægen kan stille en diagnose, er det nødvendigt at finde bekræftelse af 4 hovedkriterier og 3 yderligere. Evaluering af kliniske kriterier gør det muligt at bestemme ELISA med en høj grad af sandsynlighed, op til 97% (data leveret af Raghu et al.), men selve kriteriernes følsomhed er lig med 62%. Derfor skal omkring en tredjedel af patienterne stadig foretage en lungebiopsi.
Computertomografi med høj præcision forbedrer kvaliteten af lungeundersøgelser og letter diagnosen ELISA såvel som andre lignende patologier. Dens forskningsværdi er lig med 90%. Mange eksperter insisterer på helt at opgive biopsien, forudsat at højpræcisionstomografi har afsløret ændringer, der er karakteristiske for idiopatisk alveolitis. I dette tilfælde taler vi om en "honeycomb" lunge (når det berørte område er 25%), såvel som histologisk bekræftelse af tilstedeværelsen af fibrose.
Laboratoriediagnostik har ingen global betydning med hensyn til patologidetektion.
De vigtigste egenskaber ved de opnåede analyser:
Moderat stigning i ESR (diagnosticeret hos 90 % af patienterne). Hvis ESR stiger betydeligt, kan dette indikere en kræftsvulst eller en akut infektion.
Øgede kryoglobuliner og immunglobuliner (hos 30-40% af patienterne).
En stigning i antinukleære og reumatoide faktorer, men uden at afsløre systemisk patologi (hos 20-30% af patienterne).
En stigning i serumniveauet af total lactatdehydrogenase, som skyldes den øgede aktivitet af alveolære makrofager og type 2 alveocytter.
Øget hæmatokrit og røde blodlegemer.
En stigning i niveauet af leukocytter. Denne indikator kan være et tegn på en infektion eller et tegn på at tage glukokortikosteroider.
Da fibroserende alveolitis fører til forstyrrelser i lungernes funktion, er det vigtigt at vurdere deres volumen, det vil sige deres vitale kapacitet, totale kapacitet, restvolumen og funktionelle restkapacitet. Når du udfører testen, vil Tiffno-koefficienten være inden for det normale område, eller endda stige. Analyse af tryk-volumen-kurven vil vise dens forskydning til højre og ned. Dette indikerer et fald i lungernes strækbarhed og et fald i deres volumen.
Den beskrevne test er meget følsom, så den kan bruges til tidlig diagnosticering af patologi, når andre undersøgelser endnu ikke opdager nogen ændringer. For eksempel vil en blodgasprøve udført i hvile ikke afsløre nogen abnormiteter. Et fald i den delvise spænding af ilt i arterielt blod observeres kun under fysisk anstrengelse.
I fremtiden vil hypoxæmi være til stede selv i hvile og være ledsaget af hypokapni. Hyperkapni udvikler sig kun i sidste fase af sygdommen.
Ved udførelse af røntgen er det oftest muligt at visualisere ændringer af den retikulære eller retikulonodulære type. De vil blive fundet i begge lunger, i deres nederste del.
Retikulært væv med fibroserende alveolitis bliver ru, der dannes tråde i det, cystiske oplysninger med en diameter på 0,5-2 cm. De danner billedet af en "bikagelunge". Når sygdommen når terminalstadiet, er det muligt at visualisere luftrørets afvigelse til højre og trakeomegali. Samtidig bør specialister tage højde for, at hos 16% af patienterne kan røntgenbilledet forblive inden for normalområdet.
Hvis lungehinden er involveret i den patologiske proces hos en patient, udvikles intrathorax adenopati, og parenkymal fortykkelse bliver mærkbar, så kan dette indikere en komplikation af ELISA af en kræftsvulst eller en anden lungesygdom. Hvis en patient samtidig udvikler alveolitis og emfysem, kan lungevolumenet forblive inden for normalområdet eller endda øges. Et andet diagnostisk tegn på kombinationen af disse to sygdomme er svækkelsen af det vaskulære mønster i den øvre del af lungerne.
Under computertomografi med høj opløsning opdager læger følgende tegn:
Uregelmæssige lineære skygger.
Cystisk klarhed.
Fokale foci af reduceret gennemsigtighed af lungefelterne af typen "frosted glas". Området med skade på lungerne er 30%, men ikke mere.
Fortykkelse af bronkiernes vægge og deres uregelmæssighed.
Desorganisering af lungeparenchyma, traction bronchiectasis. De basale og subpleurale regioner i lungerne er mest påvirket.
Hvis CT-dataene vurderes af en specialist, vil diagnosen være 90 % korrekt.
Denne undersøgelse gør det muligt at skelne mellem idiopatisk fibroserende alveolitis og andre sygdomme, der har et lignende billede, herunder:
Kronisk overfølsomhed pneumonitis. Med denne sygdom har patienten ikke "cellulære" ændringer i lungerne, centrilobulære knuder er mærkbare, og selve betændelsen er koncentreret i de øvre og midterste dele af lungerne.
Asbestose. I dette tilfælde udvikler patienten pleurale plaques og parenkymale bånd af fibrose.
Desquamativ interstitiel pneumoni. Mørklægninger af typen "matglas" vil blive forlænget.
Ifølge computertomografi er det muligt at lave en prognose for patienten. Det vil være bedre for patienter med jordglassyndrom og værre for patienter med retikulære forandringer. En mellemliggende prognose er indiceret for patienter med blandede symptomer.
Dette skyldes det faktum, at patienter med jordglassyndrom reagerer bedre på glukokortikosteroidbehandling, hvilket afspejles af karakteristiske tegn under HRCT. Nu er læger mere styret af computertomografidata, når de laver en prognose, end af andre metoder (bronkial og alveolær lavage, lungeprøver, lungebiopsi). Det er computertomografi, der gør det muligt at vurdere graden af involvering af lungeparenkymet i den patologiske proces. Mens en biopsi gør det muligt kun at undersøge en bestemt del af kroppen.
Bronchoalveolær lavage bør ikke udelukkes fra diagnostisk praksis, da det gør det muligt at bestemme prognosen for patologien, dens forløb og tilstedeværelsen af betændelse. Ved skylning med ELISA findes et øget antal eosinofiler og neutrofiler. Samtidig er dette symptom karakteristisk for andre sygdomme i lungevævet, så dets betydning bør ikke overvurderes.
Et højt niveau af eosinofiler i lavage forværrer prognosen for idiopatisk fibroserende alveolitis. Faktum er, at sådanne patienter oftest reagerer dårligt på behandling med kortikosteroidlægemidler. Deres brug gør det muligt at reducere niveauet af neutrofiler, men antallet af eosinofiler forbliver det samme.
Hvis der findes høje koncentrationer af lymfocytter i skyllevæsken, kan det tyde på en gunstig prognose. Da deres stigning ofte forekommer med en passende reaktion fra kroppen på behandling med kortikosteroider.
Transbronchial biopsi giver dig mulighed for kun at få et lille område af væv (ikke mere end 5 mm). Derfor er undersøgelsens informative værdi reduceret. Da denne metode er relativt sikker for patienten, praktiseres den i de tidlige stadier af sygdommen. En biopsi kan udelukke patologier som sarkoidose, overfølsomhedspneumonitis, kræftsvulster, infektioner, eosinofil lungebetændelse, histocytose og alveolær proteinose.
Som nævnt betragtes en åben type biopsi som en klassisk metode til diagnosticering af ELISA, den giver dig mulighed for nøjagtigt at diagnosticere, men det er umuligt at forudsige udviklingen af patologi og dens reaktion på fremtidig behandling ved hjælp af denne metode. En åben biopsi kan erstattes af en torakoskopisk biopsi.
Denne undersøgelse involverer at tage en lignende mængde væv, men varigheden af dræningen af pleurahulen er ikke så lang. Dette reducerer den tid, patienten tilbringer på hospitalet. Komplikationer fra en torakoskopisk procedure er mindre almindelige. Som undersøgelser viser, er en åben biopsi ikke tilrådeligt at ordinere til alle patienter uden undtagelse. Det kræves egentlig kun af 11-12% af patienterne, men ikke mere.
I den internationale klassifikation af sygdomme i den 10. revision er ELISA defineret som "J 84.9 - Interstitiel lungesygdom, uspecificeret."
Diagnosen kan formuleres som følger:
ELISA, tidligt stadie, respirationssvigt af 1. grad.
ELISA på stadiet af "cellulær lunge", respirationssvigt af 3. grad, kronisk cor pulmonale.
Behandling af idiopatisk fibroserende alveolitis
Effektive metoder til behandling af ELISA er endnu ikke udviklet. Desuden er det vanskeligt at give en konklusion om effektiviteten af resultaterne af terapien, da data om det naturlige forløb af sygdommen er minimale.
Behandlingen er baseret på brug af lægemidler, der reducerer den inflammatoriske reaktion. Der anvendes kortikosteroider og cytostatika, som påvirker det menneskelige immunsystem og hjælper med at reducere inflammation. En sådan terapi forklares ved antagelsen om, at idiopatisk fibroserende alveolitis udvikler sig mod en baggrund af kronisk inflammation, som medfører fibrose. Hvis denne reaktion undertrykkes, kan dannelsen af fibrotiske ændringer forhindres.
Der er tre mulige terapimuligheder:
Behandling kun med glukokortikosteroider.
Behandling med glukokortikosteroider med azathioprin.
Behandling med glukokortikosteroider med cyclophosphamid.
Den internationale konsensus, der blev afholdt i 2000, anbefaler brugen af de sidste 2 regimer i behandlingen, selvom der ikke er nogen argumenter for deres effektivitet sammenlignet med glukokortikosteroid monoterapi.
Mange læger ordinerer i dag glukokortikosteroider til oral administration. Mens det kun er muligt at opnå positive resultater hos 15-20% af patienterne. Personer yngre end 50 år, for det meste kvinder, reagerer bedre på en sådan behandling, hvis de har øgede værdier af lymfocytter i udskylningen fra bronkierne og alveolerne, og der diagnosticeres også glasforandringer.
Behandlingen bør fortsætte i mindst seks måneder. For at evaluere dens effektivitet skal du være opmærksom på symptomerne på sygdommen, resultaterne af røntgenstråler og andre teknikker. Under behandlingen er det nødvendigt at overvåge patientens velbefindende, da en sådan terapi er forbundet med en høj risiko for komplikationer.
Der er nogle eksperter, der er imod brugen af cytostatika i behandlingen af ELISA. De begrunder dette ved at sige, at sandsynligheden for komplikationer ved en sådan terapi er ekstremt høj. Dette gælder især i tilfælde af brugen af cyclophosphamid. Den mest almindelige bivirkning er pancytopeni. Hvis blodpladerne falder til under 100/ml, eller niveauet af lymfocytter falder til under 000/ml, reduceres doseringen af lægemidlerne.
Ud over leukopeni er behandling med cyclophosphamid forbundet med udviklingen af sådanne bivirkninger som:
Blærekræft.
Hæmoragisk blærebetændelse.
Stomatitis.
Stolelidelse.
Høj modtagelighed af kroppen for infektionssygdomme.
Hvis patienten alligevel fik ordineret cytostatika, skal han hver uge donere blod til en generel analyse (i løbet af de første 30 dage fra behandlingens start). Derefter gives blod 1-2 gange på 14-28 dage. Hvis behandlingen udføres ved hjælp af cyclophosphamid, skal patienten hver uge medbringe urin til analyse. Det er vigtigt at vurdere hendes tilstand og kontrollere forekomsten af blod i urinen. En sådan kontrol i hjemmebehandling kan være vanskelig at implementere, derfor bruges et sådant terapiregime ikke altid.
Forskere håber, at brugen af interferoner vil hjælpe med at klare idiopatisk fibroserende alveolitis. De forhindrer spiring af fibroblaster og matrixprotein i cellerne i lungevævet.
En radikal måde at behandle patologi på er lungetransplantation. Overlevelse af patienter inden for 3 år efter operationen er 60 %. Mange patienter med ELISA er dog ældre, så de kan ikke tåle et sådant indgreb.
Behandling af komplikationer
Hvis patienten udvikler en luftvejsinfektion, er han ordineret antibiotika og antimykotika. Læger insisterer på, at sådanne patienter skal vaccineres mod influenza og pneumokokinfektion. Terapi af pulmonal hypertension og dekompenseret kronisk cor pulmonale udføres i henhold til de relevante protokoller.
Hvis patienten manifesterer hypoxæmi, bliver han vist iltbehandling. Dette gør det muligt at reducere åndenød og øge patientens træningstolerance.
Forecast
Prognosen hos patienter med idiopatisk fibroserende alveolitis er dårlig. Den gennemsnitlige forventede levetid for sådanne patienter overstiger ikke 2,9 år.
Prognosen er noget bedre hos syge kvinder, hos unge patienter, men kun på betingelse af, at sygdommen ikke varer mere end et år. Det forbedrer også prognosen for en positiv reaktion fra kroppen på behandling med glukokortikosteroider.
Oftest dør patienter af respiratorisk og lunge-hjertesvigt. Disse komplikationer udvikler sig på grund af progressionen af ELISA. Det kan også være dødeligt på grund af lungekræft.