Defineret som skade på små blodkar observeres mikroangiopati i forskellige patologier. Det kan fremkalde lidelse i forskellige organer med meget varierende konsekvenser afhængigt af, om det er forbundet med diabetes (diabetisk mikroangiopati) eller med et trombotisk mikroangiopati-syndrom. Organsvigt (blindhed, nyresvigt, multipel organskade osv.) observeres i de alvorligste tilfælde og ved forsinkelse eller svigt af behandlingen.

Definition

Mikroangiopati er defineret som skade på små blodkar, og mere specifikt arterioler og arteriolære kapillærer, der forsyner organer. Det kan forekomme under forskellige forhold:

• Diabetisk mikroangiopati er en komplikation af type 1 eller 2 diabetes. Skaden på karrene er normalt placeret i øjet (retinopati), nyre (nefropati) eller nerve (neuropati). Det kan således forårsage synsskader op til blindhed, nyresvigt eller endda nerveskader.
• Trombotisk mikroangiopati er en komponent i en gruppe af sygdomme, hvor små kar blokeres af blodpropper (dannelse af aggregater af blodplader). Det viser sig i forskellige syndromer, der forbinder abnormiteter i blodet (lave niveauer af blodplader og røde blodlegemer) og svigt i et eller flere organer såsom nyre, hjerne, tarme eller hjerte. De mest klassiske former er trombotisk trombocytopenisk purpura eller Moschowitz syndrom og hæmolytisk uremisk syndrom. 

Årsager

Diabetisk mikroangiopati

Diabetisk mikroangiopati skyldes kronisk hyperglykæmi, som forårsager skade på karrene. Disse læsioner sætter ind sent, og diagnosen stilles ofte efter 10 til 20 års sygdomsprogression. De er så meget desto mere tidlige, når blodsukkeret er dårligt kontrolleret af lægemidler (glykeret hæmoglobin eller HbA1c, for højt).

Ved diabetisk retinopati fører overskydende glukose først til lokaliserede mikrookklusioner af karrene. Små udvidelser af karrene skabes derefter opstrøms (mikroaneurismer), hvilket fører til små blødninger (punctiforme nethindeblødninger). Denne skade på blodkarrene resulterer i udseendet af dårligt skyllede nethindeområder, kaldet iskæmiske områder. På næste trin prolifererer nye unormale kar (neovessels) på overfladen af ​​nethinden på en anarkisk måde. I alvorlige former forårsager denne proliferative retinopati blindhed.

Ved diabetisk nefropati forårsager mikroangiopati læsioner i de kar, der forsyner nyrernes glomeruli, strukturer dedikeret til at filtrere blod. Svækkede karvægge og dårlig kunstvanding forringer i sidste ende nyrefunktionen.

Ved diabetisk neuropati skyldes skader på nerverne mikroangiopati, kombineret med direkte skade på nervefibre på grund af overskydende sukker. De kan påvirke perifere nerver, som styrer muskler og overfører fornemmelser, eller nerver i det autonome nervesystem, der styrer indvoldenes funktion.

Mikroangiopati trombotisk

Udtrykket trombotisk mikroangiopati betegner sygdomme med meget forskellige mekanismer på trods af deres fælles punkter, hvis årsager ikke altid er kendt.

Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP) har oftest en autoimmun oprindelse. Kroppen danner antistoffer, der blokerer funktionen af ​​et enzym kaldet ADAMTS13, som normalt forhindrer aggregering af blodplader i blodet. 

I sjældnere tilfælde er der en permanent mangel på ADAMTS13 forbundet med arvelige mutationer.

Hæmolytisk uremisk syndrom (HUS) skyldes i langt de fleste tilfælde en infektion. De forskellige inkriminerede bakteriestammer udskiller et toksin kaldet shigatoxin, som angriber karrene. Men der er også arvelige HUS, knyttet til kræft, til en hiv-infektion, til en knoglemarvstransplantation eller til indtagelse af visse lægemidler, især anti-cancer medicin.

diagnostisk

Diagnosen mikroangiopati er primært baseret på klinisk undersøgelse. Lægen kan udføre forskellige undersøgelser afhængigt af sammenhængen med hændelsen og symptomerne, for eksempel:

• fundus eller angiografi for at påvise og overvåge diabetisk retinopati,
• bestemmelse af mikroalbumin i urinen; testning for kreatinin i blodet eller urinen for at overvåge nyrefunktionen,
• blodtælling for at kontrollere for lave niveauer af blodplader og røde blodlegemer i blodet,
• søge efter infektioner,
• billeddiagnostik (MRI) for hjerneskade

De berørte mennesker

Diabetiske mikroangiopatier er relativt almindelige. Omkring 30 til 40 % af diabetikere har retinopati på forskellige stadier, eller omkring en million mennesker i Frankrig. Det er den førende årsag til blindhed før 50 års alderen i industrialiserede lande. Diabetes er også den førende årsag til nyresygdom i slutstadiet i Europa (12 til 30 %), og et stigende antal type 2-diabetikere har behov for dialysebehandling.

Trombotiske mikroangiopatier er meget mindre almindelige:

• Hyppigheden af ​​PPT er estimeret til 5 til 10 nye tilfælde per million indbyggere om året, med en kvindelig overvægt (3 kvinder ramt for 2 mænd). Arvelig PTT, som observeres hos børn og nyfødte, er en meget sjælden form for trombotisk mikroangiopati, med kun et par dusin tilfælde identificeret i Frankrig.
• Frekvensen af ​​SHU'er er af samme størrelsesorden som PPT. Børn er hovedmålene for de infektioner, der er ansvarlige for dem i Frankrig, og HUS hos voksne skyldes oftere infektioner, der er pådraget under rejsen (især af dysentriagenten).

Risikofaktorer

Risikoen for diabetisk mikroangiopati kan øges af genetiske faktorer. Arteriel hypertension og mere generelt kardiovaskulære risikofaktorer (overvægt, øget blodlipidniveau, rygning) kan være forværrende faktorer.

PPT kan fremmes ved graviditet.

Diabetisk mikroangiopati

Symptomer på diabetisk mikroangiopati træder snigende ind. Udviklingen er tavs, indtil der opstår komplikationer:

• synsforstyrrelser forbundet med retinopati,
• træthed, vandladningsproblemer, forhøjet blodtryk, vægttab, søvnforstyrrelser, kramper, kløe osv. ved nyresvigt,
• smerte, følelsesløshed, svaghed, brændende eller prikkende fornemmelser for perifere neuropatier; diabetisk fod: infektion, ulceration eller ødelæggelse af fodens dybe væv med høj risiko for amputation; seksuelle problemer, fordøjelses-, urin- eller hjertesygdomme, når neuropati påvirker det autonome nervesystem …

Mikroangiopati trombotisk

Symptomerne er varierende, og oftest debuterende.

Sammenbruddet af niveauet af blodplader (trombocytopeni) i PTT forårsager blødning, som er udtrykt ved forekomsten af ​​røde pletter (purpura) på huden.

Anæmi forbundet med lavt antal røde blodlegemer kan vise sig som alvorlig træthed og åndenød.

Organsmerter varierer meget, men er ofte betydelige. I alvorlige tilfælde kan der umiddelbart være tale om fald i synet, nedsatte lemmer, neurologiske (forvirring, koma osv.), hjerte- eller fordøjelseslidelser osv. Nyrepåvirkning er generelt moderat ved PTT, men kan være alvorlig ved HUS. Bakterierne, der er ansvarlige for HUS, er også årsagen til nogle gange blodig diarré.

Behandling af diabetisk mikroangiopati

Diabetes medicinsk behandling

Den medicinske behandling af diabetes gør det muligt at forsinke indtræden af ​​mikroangiopati og at begrænse konsekvenserne af skader på karrene. Den er baseret på hygiejniske og kosttiltag (hensigtsmæssig kost, fysisk aktivitet, vægttab, undgåelse af tobak osv.), på overvågning af blodsukkerniveauet og på etablering af en passende lægemiddelbehandling (anti-diabetiske lægemidler eller insulin).

Behandling af diabetiske retinopatier

Øjenlægen kan foreslå laserfotokoagulationsbehandling rettet mod de tidlige læsioner af nethinden for at forhindre dem i at udvikle sig.

På et mere fremskredent stadium bør pan-retinal fotokoagulation (PPR) overvejes. Laserbehandlingen vedrører så hele nethinden, undtagen makulaen, der er ansvarlig for det centrale syn.

I alvorlige former er kirurgisk behandling nogle gange nødvendig.

Behandling af diabetiske nefropatier

På stadium af nyresygdom i slutstadiet er det nødvendigt at kompensere for dysfunktion af nyrerne enten ved dialyse eller ved at ty til en nyretransplantation (transplantation).

Behandling af diabetiske neuropatier

Forskellige klasser af lægemidler (antiepileptika, antikonvulsiva, tricykliske antidepressiva, opioidanalgetika) kan bruges til at bekæmpe neuropatisk smerte. Symptomatiske behandlinger vil blive tilbudt ved kvalme eller opkastning, transitlidelser, blæreproblemer mv.

Mikroangiopati trombotisk

Trombotisk mikroangiopati retfærdiggør ofte etablering af akut behandling på en intensiv afdeling. I lang tid var prognosen ret dyster, fordi der ikke var nogen passende behandling, og diagnosen var ineffektiv. Men der er gjort fremskridt og tillader nu helbredelse i mange tilfælde.

Medicinsk behandling af trombotisk mikroangiopati

Det er hovedsageligt baseret på plasmaudvekslinger: en maskine bruges til at erstatte patientens plasma med plasma fra en frivillig donor. Denne behandling gør det muligt at tilføre proteinet ADAMTS13, som er mangelfuldt i PTT, men også at befri patientens blod for autoantistoffer (HUS af autoimmun oprindelse) og for proteiner, der fremmer dannelsen af ​​blodpropper.

Hos børn, der lider af HUS forbundet med et shigatoksin, er resultatet ofte gunstigt uden behov for plasmaudskiftning. I andre tilfælde skal plasmaudskiftninger gentages, indtil blodpladetallet er normaliseret. De er ret effektive, men kan udgøre en risiko for komplikationer: infektioner, tromboser, allergiske reaktioner ...

De er ofte forbundet med andre behandlinger: kortikosteroider, antiblodplademedicin, monoklonale antistoffer osv.

Behandling af infektioner med antibiotika bør individualiseres.

Håndtering af associerede symptomer 

Genoplivningsforanstaltninger kan være nødvendige under akut indlæggelse. Forekomsten af ​​neurologiske eller kardiologiske symptomer overvåges nøje.

På lang sigt ses nogle gange følgesygdomme såsom nyresvigt, hvilket retfærdiggør terapeutisk behandling.

Normaliseringen af ​​blodsukkeret og kampen mod risikofaktorer er den eneste forebyggelse af diabetiske mikroangiopatier. Det bør kombineres med regelmæssig overvågning af øjne og nyrefunktion.

Antihypertensiva har en beskyttende virkning på nyrerne. Det er også tilrådeligt at reducere indtaget af protein i kosten. Visse lægemidler, der er giftige for nyrerne, bør undgås.

Forebyggelse af trombotiske mikroangiopatier er ikke mulig, men regelmæssig overvågning kan være nødvendig for at undgå tilbagefald, især hos personer med TTP.