Ovariestimulation er en hormonbehandling, der har til formål, som navnet antyder, at stimulere æggestokkene for at opnå kvalitetsægløsning. Dette dækker faktisk over forskellige protokoller, hvis mekanismer er forskellige alt efter indikationerne, men hvis mål er det samme: at opnå en graviditet. Ovariestimulation kan ordineres alene eller være en del af en ART-protokol, især i forbindelse med in vitro fertilisering (IVF).

Skematisk er der to tilfælde:

Simpel ægløsningsinduktionsbehandling, ordineret i tilfælde af ægløsningsforstyrrelser (dysovulation eller anovulation) på grund af for eksempel overvægt eller fedme, polycystisk ovariesyndrom (PCOS) af ukendt oprindelse.

Ovariestimulation som en del af en ART-protokol :

• intrauterin insemination (IUU): stimulering af ægløsning (let i dette tilfælde) gør det muligt at programmere tidspunktet for ægløsning og dermed at deponere sæden (tidligere indsamlet og klargjort) på det rigtige tidspunkt. livmoderhalsen. Stimuleringen gør det også muligt at opnå vækst af to follikler og dermed øge chancerne for succes for den kunstige befrugtning.
• IVF eller IVF med intra-cytoplasmatisk sperm-injektion (ICSI): Målet med stimuleringen er så at modne et større antal modne oocytter for at kunne tage flere follikler under follikelpunktur, og dermed øge chancerne for at opnå god kvalitet embryoner ved IVF.

Der er forskellige protokoller af varierende længde, der bruger forskellige molekyler afhængigt af indikationerne. For at være effektiv og undgå bivirkninger er ovariestimuleringsbehandlingen faktisk personliggjort.

Den såkaldte "simpel" ægløsningsinduktion

Dens formål er at fremme follikulær vækst for at opnå produktionen af ​​en eller to modne oocytter. Der anvendes forskellige behandlinger afhængigt af patienten, hendes alder, indikationen, men også praktiserende lægers praksis:

• anti-østrogener: administreret oralt virker clomiphenecitrat ved at blokere østrogenreceptorer i hypothalamus, hvilket fører til en stigning i sekretionen af ​​GnRH, som igen hæver niveauet af FSH og derefter af LH. Det er førstelinjebehandlingen i tilfælde af infertilitet af ovulatorisk oprindelse, undtagen den af ​​høj oprindelse (hypothalamus). Der er forskellige protokoller, men den klassiske behandling er baseret på 5 dages indtagelse fra 3. eller 5. dag i cyklussen (1);
• gonadotropiner : FSH, LH, FSH + LH eller uringonadotropiner (HMG). Indgivet dagligt under den follikulære fase ad subkutan vej, har FSH til formål at stimulere væksten af ​​oocytter. Det særlige ved denne behandling: kun kohorten af ​​follikler fremstillet af æggestokken stimuleres. Denne behandling er derfor forbeholdt kvinder med en tilstrækkelig stor follikelkohorte. Det vil så give et boost til at bringe folliklerne til modning, som normalt udvikler sig for hurtigt hen imod degeneration. Det er også denne type behandling, der bruges opstrøms for IVF. Der er i øjeblikket 3 typer FSH: oprenset urin-FSH, rekombinant FSH (fremstillet ved gensplejsning) og FSU med forlænget aktivitet (anvendes kun opstrøms for IVF). Urinære gonadotropiner (HMG'er) bruges nogle gange i stedet for rekombinant FSH. LH anvendes generelt i kombination med FSH, hovedsageligt hos patienter med LH-mangel.
• GnRH-pumpen er forbeholdt kvinder med anovulation af høj oprindelse (hypothalamus). En tung og dyr enhed, den er baseret på administration af gonadorelinacetat, som efterligner virkningen af ​​GnRH for at stimulere udskillelsen af ​​FSH og LH.
• metformin bruges normalt til behandling af diabetes, men bruges nogle gange som ægløsningsinducerer hos kvinder med PCOS eller overvægt/fedme for at forhindre ovariehyperstimulering (2).

For at vurdere effektiviteten af ​​behandlingen, begrænse risikoen for hyperstimulering og flerfoldsgraviditet, opstilles ægløsningsovervågning med ultralyd (for at vurdere antallet og størrelsen af ​​voksende follikler) og hormonanalyser (LH, østradiol, progesteron) ved hjælp af blodprøver under hele varigheden af protokollen.

Seksuelt samleje er planlagt under ægløsning.

Ovariestimulation i forbindelse med ART

Når ovariestimulering finder sted som en del af en IVF eller kunstig insemination AMP-protokol, foregår behandlingen i 3 faser:

• blokeringsfasen : æggestokkene "sættes til hvile" takket være GnRH-agonister eller GnRH-antagonister, som blokerer hypofysen;
• ovariestimuleringsfasen : Gonadotropinbehandling gives for at stimulere follikulær vækst. Ægløsningsovervågning muliggør overvågning af den korrekte reaktion på behandling og follikelvækst;
• begyndende ægløsning : når ultralyd viser modne follikler (mellem 14 og 20 mm i diameter i gennemsnit), udløses ægløsning med enten:
  • injektion af urin (intramuskulær) eller rekombinant (subkutan) HCG (choriongonadotropin);
  • en injektion af rekombinant LH. Dyrere er det forbeholdt kvinder med risiko for hyperstimulering.

36 timer efter hormonudløseren finder ægløsning sted. Derefter finder follikelpunktionen sted.

Understøttende behandling af lutealfasen

For at forbedre kvaliteten af ​​endometriet og fremme implantation af embryonet, kan behandling tilbydes i lutealfasen (anden del af cyklussen, efter ægløsning), baseret på progesteron eller derivater: dihydrogesteron (peroralt) eller mikroniseret progesteron (oralt eller vaginalt).

Den vigtigste komplikation ved ovariestimuleringsbehandlinger er ovariehyperstimuleringssyndrom (OHSS). Kroppen reagerer for kraftigt på hormonbehandling, hvilket resulterer i forskellige kliniske og biologiske tegn af varierende sværhedsgrad: ubehag, smerter, kvalme, udspilet mave, øget ovarievolumen, dyspnø, mere eller mindre alvorlige biologiske abnormiteter (øget hæmatokrit, forhøjet kreatinin, forhøjet leverenzymer osv.), hurtig vægtøgning og i de mest alvorlige tilfælde akut respiratory distress syndrome og akut nyresvigt (3).

Venøs eller arteriel trombose opstår nogle gange som en komplikation af svær OHSS. Risikofaktorer er kendt:

• polycystisk ovariesyndrom
• et lavt kropsmasseindeks
• en alder på under 30 år
• et højt antal follikler
• en høj koncentration af østradiol, især ved brug af en agonist
• graviditetens begyndelse (4).

En personlig ovariestimulationsprotokol hjælper med at reducere risikoen for svær OHSS. I nogle tilfælde kan forebyggende antikoagulantbehandling ordineres.

Behandling med clomiphenecitrat kan føre til forekomst af øjenlidelser, som vil kræve afbrydelse af behandlingen (2 % af tilfældene). Det øger også risikoen for flerfoldsgraviditet med 8 % hos anovulatoriske patienter og med 2,6 til 7,4 % hos patienter behandlet for idiopatisk infertilitet (5).

En øget risiko for kræftsvulster hos patienter behandlet med ægløsningsinducere, herunder clomiphencitrat, blev noteret i to epidemiologiske undersøgelser, men størstedelen af ​​følgende undersøgelser bekræftede ikke en årsag og virkning sammenhæng (6).

OMEGA-studiet, der omfattede mere end 25 patienter, som gennemgik ovariestimulering som en del af en IVF-protokol, konkluderede efter mere end 000 års opfølgning, at der ikke var nogen risiko for brystkræft i tilfælde af ovariestimulering. (20).